Hallitus tarkastelee yhä enemmän 72 tunnin sääntöä ja Medicarea petosten torjumiseksi osana False Claims Actia. Tämä sääntö voi olla päänsärky sairaalan ylläpitäjille, koska sääntöjä on helppo rikkoa vahingossa korvauslaskuja tehdessä.
72 tunnin sääntö ja lääkehoito
72 tunnin sääntö on osa Medicare Prospective Payment System (PPS) -maksujärjestelmää. Säännön mukaan kaikki 72 tunnin sisällä ennen sairaalahoitoon tuloa suoritetut avohoito- tai muut lääketieteelliset palvelut on yhdistettävä yhdeksi laskuksi. Toinen tapa muotoilla sääntö on, että avohoitopalvelut, jotka suoritetaan 72 tunnin sisällä laitoshoidosta, katsotaan yhdeksi vaatimukseksi ja ne on laskutettava yhdessä eikä erikseen.
Esimerkkejä diagnostisista palveluista, jotka kuuluvat 72 tunnin sääntöön:
- Laboratoriotyö
- radiologia
- Ydinlääketiede
- TT-skannaukset
- Anestesia
- kardiologia
- Osteopaattiset palvelut
- EKG
- EEG
Liittymättömät diagnostiikkapalvelut sisältyvät
Yksi 72 tunnin säännön hämmentävämmistä puolista on se, että erilliset avohoitopalvelut voidaan yhdistää sairaalahoitoon.
Oletetaan esimerkiksi, että potilas menee sairaalan poliklinikalle ja hänelle tehdään röntgenkuvaus. Hän on tuntenut kipuja jalassa ja se on arvioitava. Tämä näyttäisi siltä, että se laskutettaisiin erikseen, erillään muista vaatimuksista. Jos sama potilas kuitenkin kirjautuu sairaalaan 72 tunnin sisällä aiemmin sovittuun sairaalahoitoon, jalkojen röntgenkuvaus laskutetaan yhdessä leikkauksen kanssa. Leikkauksen ei tarvitse olla edes hänen jalassaan. Se voi olla täysin riippumaton toimenpide, kuten sydänleikkaus. Tärkeä osa tässä skenaariossa on, että röntgenkuvaus oli diagnostiikkapalvelu.
Muut palvelut voidaan sulkea pois
" Diagnostisten palvelujen" ja "muiden palvelujen" välinen ero on avain 72 tunnin säännön ja Medicaren toiminnan ymmärtämiseen. Katsotaanpa toista skenaariota nähdäksemme eron näiden kahden välillä. Sama potilas kuin yllä havaittuaan, että hänellä on niveltulehdus jalassa, palaa seuraavana päivänä poliklinikalle fysioterapiaan. Koska hänen jalkansa fysioterapia ei liity hänen aiemmin suunniteltuun sydänleikkaukseen, fysioterapia voidaan laskuttaa erikseen sydänleikkauksesta.
Tähän sääntöön on kuitenkin poikkeus. Jos fysioterapia liittyy leikkaukseen, jonka hän tekee 72 tunnin sisällä, fysioterapia yhdistetään sairaalahoitoon, koska ne liittyvät toisiinsa. Kun käytämme samaa potilaamme esimerkkinä, hoito yhdistettäisiin, jos hänelle olisi tehty hätäleikkaus, koska hoito tehtiin leikatulle jalalle.
Rekisteröinti
Varmistaakseen, että laskut käsitellään (ja maksetaan) oikein, sairaalan on pidettävä asianmukaista kirjanpitoa. Tämä on niin, että Medicare voi luokitella jokaisen potilaan diagnostiikkaan liittyvään ryhmään (DRG). Jokaisen lääkelaskun tulee sisältää seuraavat tiedot vaatimusten täyttämiseksi:
- Diagnoosi (pääasiallinen syy potilaan joutumiseen sairaalaan)
- Komplikaatiot ja liitännäissairaudet (toissijainen diagnoosi)
- Suoritetut toimenpiteet
- Potilaan ikä
- Sukupuoli
- Poistumisjärjestely (oliko se rutiini vai siirrettiinkö potilas tms.?)
Pysyminen vaatimustenmukaisena
Kuten näet, on erittäin helppoa vahingossa laskuttaa Medicarea. Jos sairaala jää kiinni tekemästä tätä, he saavat suuret rangaistukset. Auttaakseen noudattamaan lakia jotkin sairaalat ottavat käyttöön tietokoneavusteisia auditointitekniikoita (CAAT) auttaakseen havaitsemaan erilliset laskut, jotka pitäisi todella niputtaa.